Herzlich willkommen zu dieser zweiten Episode von Krankenhausführung neu denken. Mein Name ist Jörg Gottschalk und ich freue mich, dass Sie wieder dabei sind.

In der ersten Episode habe ich ja behauptet, Krankenhausmitarbeitende hätten nicht zu wenig Zeit, sondern sie müssten sich einfach zu viel Arbeit machen. Doch woher kommt eigentlich diese ganze zusätzliche Arbeit? Wer ordnet die eigentlich an? Die Antwort lautet: Sie entsteht aus dem Chaos der Organisation. Niemand ordnet sie an, sie passiert einfach.

Dieses Chaos möchte ich mir nun vornehmen. Was ist es? Wie zeigt es sich? Wie kommt es zustande? Sind es etwa die chaotischen Mitarbeitenden? Und natürlich, welche Wirkungen produziert es? Die Antworten auf diese zentralen Fragen legen den Grundstein für das Verständnis der heutigen Probleme und Fehlentwicklungen einer typischen Krankenhausorganisation und damit natürlich auch für mögliche Lösungen. Ich behaupte mal, wer das Betriebssystem Chaos versteht und akzeptiert, wird anders auf das Geschehen schauen als zuvor. Und natürlich auch anders auf mögliche Lösungen schauen als zuvor.

Im allgemeinen Sprachgebrauch beschreibt Chaos ja nichts anderes als einen Zustand ausgeprägter Unordnung oder Verwirrung, also Wirrwarr, sprich fehlende Ordnung. Kleine Veränderungen an einer Stelle können erhebliche Auswirkungen auf den weiteren Verlauf eines Systems haben, hier also auf die Krankenhausorganisation und ihre Prozesse. In einer Krankenhausorganisation entstehen jeden Tag unzählige Entscheidungen und Handlungen, die sich gegenseitig beeinflussen, die aufeinander aufbauen und die alle eng miteinander verflochten sind. Eine verspätete Visite führt zu einer verspäteten Entlassung. Dadurch wird kein Bett frei. Dadurch muss ein Patient länger in der Notaufnahme warten. Dadurch verschiebt sich eine Aufnahme. Dadurch entsteht auf einer Station mehr Arbeit. Von solchen Beispielen existieren täglich Hunderte. Eigentlich steckt der Teufel sogar noch weit tiefer in den kleinsten operativsten Details.

Und das meiste von all dem passiert spontan und ohne klare Struktur. Ein Patient muss spontan zum Röntgen gebracht werden. Eine Ärztin rennt zwei Ebenen tiefer, um ihre fachärztliche Unterschrift unter einen Arztbrief zu setzen, so dass endlich eine Entlassung abgeschlossen werden kann. All das passiert und all das hat natürlich Folgen. Die Pflegende muss ihre Morgenrunde abbrechen. Die Ärztin, die gerade dabei war, Anordnungen zu erfassen, muss ihre aktuelle Aktivität auf später verschieben. Eine übergeordnete Steuerung ist dabei nicht erkennbar. Das meiste passiert wie von Geisterhand bewegt und jedes Mal auf eine andere Weise. Trotzdem entstehen bemerkenswerte Behandlungsergebnisse. Das dürfen wir nicht vergessen. Das System funktioniert also. Allerdings auf eine Weise, die nur schwer zu durchschauen und extrem aufwendig ist.

Wenn wir das zugrunde liegende Chaos verstehen wollen, dann müssen wir zunächst zwei Begriffe voneinander abgrenzen, die im Alltag meist nahezu synonym verwendet werden: kompliziert und komplex. Tatsächlich beschreiben die beiden Begriffe zwei völlig unterschiedliche Eigenschaften eines Systems. Ein kompliziertes System kann sehr anspruchsvoll sein. Es kann aus vielen, vielen Einzelteilen bestehen. Hochspezialisiertes Wissen erfordern und für Außenstehende schwer verständlich sein. Trotzdem bleibt es grundsätzlich berechenbar.

Eine mechanische Uhr beispielsweise ist kompliziert. Sie besteht aus vielen Teilen und verlangt enormes Spezialwissen. Trotzdem verhält sie sich berechenbar. Sind alle Teile richtig zusammengesetzt, zeigt sie zuverlässig die Zeit an. Eine Uhr ist deshalb kompliziert. Auf A folgt immer B.

Doch sie ist eben nicht komplex. Wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind, ist sie zu einhundert Prozent vorhersehbar. Es gibt klare technische Zusammenhänge und definierte Abläufe. Auf A folgt B.

Komplexe Systeme funktionieren dagegen vollkommen anders. In komplexen Systemen reicht es eben nicht aus, die einzelnen Bestandteile und ihr Zusammenwirken zu verstehen. Entscheidend sind die Wechselwirkungen zwischen den Elementen. Je mehr Elemente miteinander interagieren, desto schwieriger ist es, vorherzusagen, wie sich das Gesamtsystem verhält. Auf A folgt nicht mehr B. Auf A können auf einmal B, C oder D folgen. Ein gutes Beispiel dafür ist der Straßenverkehr. Ein einzelnes Auto im Verkehr ist nicht besonders komplex. Tausende Fahrzeuge, die gleichzeitig unterwegs sind, erzeugen jedoch ein System, dessen Verhalten sich nur noch sehr begrenzt vorhersagen lässt, weil jeder Fahrer bzw. jede Fahrerin in gewissem Umfang individuell handelt und andere Akteure auf eine Aktion wiederum individuell reagieren. Ein kleiner Zwischenfall kann an einer völlig anderen Stelle einen kilometerlangen Stau auslösen. Niemand hat diesen Stau geplant und oft kann auch niemand genau erklären, warum er gerade dort entstanden ist.

Oder das Wetter. Wer wundert sich nicht, warum selbst kurzfristigste Wetterprognosen trotz immenser finanzieller Mittel recht unzuverlässig daherkommen? Es wirken enorm viele Faktoren darauf, ob ein Gewitter entsteht und wie es sich wann wie schnell wohin bewegt. Das Zusammenwirken ist scheinbar kaum vorhersehbar.

Komplexität entsteht also nicht in erster Linie durch die Anzahl der Teile, sondern durch die Anzahl der möglichen Wechselwirkungen. Ein kompliziertes System ist gut vorhersehbar, ein komplexes nicht.

Und damit kommen wir zu einem Begriff, der scheinbar für Krankenhäuser erfunden worden ist: die Variantenvielfalt. Stellen Sie sich vor, zehn Mitarbeitende führen dieselbe Aufgabe immer auf dieselbe Weise aus. Dann entsteht genau eine Variante eines Prozesses. Das System bleibt überschaubar. Nun stellen wir uns vor, dieselben zehn Mitarbeitenden lösen dieselbe Aufgabe auf zehn unterschiedliche Arten, eventuell sogar mit unterschiedlichen Ergebnissen. Plötzlich entstehen zehn Varianten. Das klingt zunächst nicht allzu dramatisch. Doch in Krankenhausorganisationen greifen Prozesse ineinander. Sie bauen aufeinander auf. Ich kann eine Patientin erst entlassen, wenn ihr Arztbrief Medikamentenplan und ihre Abholung vorliegen bzw. geplant sind. Ohne A kein B. Aber im Krankenhaus vielleicht C. Die Patientin wird ohne Brief entlassen mit dem Rattenschwanz, der dann hinterherkommt. Oder vielleicht D. Es wird mit viel Aufwand und vielen Störungen eine Ärztin aufgetrieben, die den Brief mal eben unterschreibt. Leider war sie keine Fachärztin. So muss der Brief dann später neue Kreise ziehen.

Die Art und Weise, wie und wann eine Aufgabe erledigt wird, beeinflusst die nächste Aufgabe, die nächste Entscheidung und den nächsten Beteiligten. So geht es immer weiter. Eine Kettenreaktion und mit jeder zusätzlichen Variante steigt die Zahl möglicher Wechselwirkungen. Es entstehen so immer neue und vielfältigere Varianten. Und genau dadurch entsteht Komplexität.

Krankenhäuser sind dafür ein ganz besonders gutes Beispiel. Kaum eine andere Organisation vereint mehr unterschiedliche Akteure, Prozesse, Wechselwirkungen auf derart engem Raum und das auch noch im Angesicht ihrer Kunden, also ihrer Patienten.

Patienten sind unterschiedlich, Erkrankungen sind unterschiedlich, Heilungsverläufe sind unterschiedlich. Das lässt sich alles nicht vermeiden und ist schlicht Teil der medizinischen Realität. Zusätzlich aber erzeugen Krankenhäuser eine zweite Art von Varianten, nämlich organisatorische Varianten. Und die dürfte die Variabilität von Medizin und Patienten massiv übersteigen. Jede Station entwickelt eigene Abläufe, jede Abteilung eigene Regeln, jeder Bereich eigene Lösungen für ähnliche Probleme. Und wenn Schwierigkeiten auftreten, was ja häufig der Fall ist, reagieren die engagierten Mitarbeitenden beinahe zwangsläufig mit individuellen Improvisationen und schaffen so wieder neue Varianten.

Und an dieser Stelle wird es dann richtig interessant. Denn die Ursache für das Chaos ist gerade nicht mangelnde Professionalität von Mitarbeitenden. Das Gegenteil ist der Fall. Würden Sie nicht so handeln, wie Sie handeln, also mit jedem Problem und jeder Störung, jeder Verzögerung oder jedem sonstigen Mangel irgendwie klarzukommen, würde Patientenbehandlung heute keinen einzigen Tag funktionieren. Krankenhausmitarbeitende sind Meister darin, Probleme zu lösen. Sie gleichen täglich Versäumnisse der Organisation aus, kompensieren fehlende Informationen, überbrücken Wartezeiten, organisieren kurzfristig Alternativen. Wenn das eine nicht fertig ist, machen Sie eben etwas anderes. Sie finden stets Wege, damit die Patientenversorgung irgendwie und irgendwann und trotzdem funktioniert.

Das ist extrem bewundernswert. Gleichzeitig entsteht aber genau hier das wirkliche Paradoxon. Jede individuelle Problemlösung schafft wieder eine weitere Variante und erzwingt eine weitere Reaktion von Dritten. Also wieder eine neue Variante. Jede Improvisation hilft zwar im Einzelfall, macht aber das Gesamtsystem wieder ein kleines Stück komplexer. Das eigentliche Problem besteht also nicht darin, dass Mitarbeitende Fehler machen. Das Problem besteht darin, dass sie außergewöhnlich gut darin sind, die Fehler der Organisation auszugleichen. Genau dadurch bleibt das Chaos überhaupt erst auf Dauer funktionsfähig. Irgendwann wird es nahezu unmöglich, den Überblick über alle Wechselwirkungen und Varianten zu behalten. Es existieren einfach kaum stabile Routinen, die erkennen lassen, wie es eigentlich funktionieren sollte. Alles passiert irgendwie und irgendwann. Aber es passiert. Und genau das ist heute der Fall. Das ist der Zustand heute. Irgendwo und irgendwann. In diesem ganzen Durcheinander hat die Krankenhausorganisation den Punkt erreicht, an dem die Komplexität in Chaos umgeschlagen ist.

Die beiden wichtigen Punkte für das grundlegende Verständnis der heutigen Krankenhausorganisation sind deshalb folgende: Erstens muss man die heutige Krankenhausorganisation als das anerkennen, was sie ist, nämlich eine chaotisch komplexe Organisation mit trotzdem guten Behandlungsergebnissen.

Und zweitens Chaos entsteht nicht deswegen, weil die Organisation groß und anspruchsvoll ist. Chaos entsteht, wenn die Zahl der Varianten so stark zunimmt, dass niemand mehr vorhersagen kann, wie sich das System als Ganzes verhalten wird oder wie ein einzelner Prozess abläuft. Ein solches System ist nicht nur nicht durchschaubar. Wer die Wirkungen seiner Handlungen und Eingriffe nicht mehr zuverlässig vorhersagen kann, kann ein solches System weder gezielt steuern noch verändern. Darin liegt auch der Grund, warum im Qualitätsmanagement sorgfältig gemalt und dokumentiert Hunderte Regeln schlummern, die Organisation in der Realität aber ganz anders funktioniert.

Wenn wir das alles zusammenfassen, dann ergibt sich daraus eine wichtige Erkenntnis. Die meisten organisatorischen Probleme, die wir heute in Krankenhäusern erleben, entstehen nicht aus der medizinischen Komplexität. Sie entstehen aus einer organisatorischen Variantenvielfalt, die über viele Jahre immer weitergewachsen ist und fest verankert ist in der Arbeitsweise eines typischen Krankenhauses. Dadurch wird die Organisation immer schwerer beherrschbar, Abläufe werden unvorhersehbar. Mitarbeitende müssen ständig improvisieren, koordinieren, nachfragen, suchen, abstimmen und Störungen ausgleichen.

Wer einmal am Morgen auf einer voll ausgelasteten kardiologischen Station mit ihrer hohen Taktrate zugesehen hat, wird eindrucksvoll erlebt haben, mit welcher Energie Pflegende oder Ärztinnen und Ärzte und andere bemüht sind, das Unmögliche möglich zu machen.

Anstatt, dass die Arbeit jeden Tag in Ruhe geplant, störungsfrei und ohne besonderen Organisationsaufwand abläuft, herrscht im Grunde jeden Tag der Ausnahmezustand. Das große Durcheinander mit den täglich zuverlässig wiederkehrenden Problemen und Störungen. Und das jeden Tag etwas anders. Genau dieser zusätzliche Organisationsaufwand ist der eigentliche Preis für das Chaos. Womit wir dann nahtlos und direkt zu dem Thema kommen, das uns in der nächsten Episode beschäftigen wird, nämlich Verschwendung. Denn wer das Chaos verlassen will, muss zunächst verstehen, welchen Preis das Chaos jeden Tag verursacht. Auch wenn das Betriebssystem Chaos im Grundsatz funktioniert. Schließlich erzeugt es ja gute Behandlungsergebnisse. So verbraucht es doch jeden Tag enorme Mengen an Zeit, Energie und Aufmerksamkeit.

Deswegen wird es in diesem Podcast um weit mehr als einzelne Prozessverbesserungen gehen. Bildlich gesprochen brauchen wir nämlich nicht ein Betriebssystem Chaos zwei Punkt null. Wir brauchen ein neues Betriebssystem für Krankenhäuser, ein Betriebssystem mit mehr Struktur, mehr Stabilität und mehr Effizienz. Das neue Betriebssystem KSSE Krankenhaus. Betriebssystem. Struktur, Stabilität und Effizienz.

Bevor ich dann zum Ende komme, eine kurze Ankündigung, die ich noch für Sie habe. Am 23. und 24. September 2026 findet in Mannheim die Lean Hospital 2026 statt. Ich freue mich sehr darüber, dass ich dort den Eröffnungsvortrag halten darf und natürlich auf die vielen interessanten Vorträge, die uns erwarten und auf die vielen Gespräche. Vielleicht sehen und sprechen wir uns ja an diesen beiden Tagen. Ich würde mich  freuen.

Doch jetzt vielen Dank fürs Zuhören. Bleiben Sie weiterhin neugierig. Ihr Jörg Gottschalk.