Episode 7 - Das Fundament für eine exzellente Organisation

oder warum nur stabile Prozesse gute Prozesse sind

Hallo und herzlich Willkommen zu einer neuen Episode von Krankenhausführung neu denken. Schön, dass Sie wieder dabei sind. Mein Name ist Jörg Gottschalk. Ich möchte mit Ihnen in dieser Ausgabe die sechs Grundprinzipien aus Episode fünf aufgreifen und etwas lebendiger werden lassen.

Die Prinzipien bilden bekanntlich das Fundament für eine schlanke Organisation. Sie bringen uns heraus aus dem Chaos und hinein in die Ordnung. So weit, so klar. Aber Theorie ist nur der Anfang. Heute wollen wir das Ganze etwas konkreter machen. Wir schauen uns in dieser Episode zunächst einmal drei dieser Prinzipien aus der Nähe an, nämlich Struktur schaffen, Überlastung vermeiden und Störungen reduzieren. Wie sieht das konkret im Klinikalltag aus? Machen wir eine Reise auf unsere ideale Station zu Pflegekraft Philin und schauen uns an, wie das in der Praxis funktioniert.

Vielleicht erinnern Sie sich an die neue Veränderungslogik. Alles, was wir hinsichtlich dieser Grundprinzipien für den Alltag von Philin verbessern, zahlt darauf ein, dass sie ihren sehr strukturierten, stabilen und effizienten Tagesplan immer besser einhalten kann.

Struktur schaffen

Kommen wir zum ersten Prinzip, nämlich Struktur schaffen. Viele glauben, im Krankenhaus sei eh alles geregelt, alle wüssten Bescheid. Ein sehr trügerischer Eindruck. Oft arbeiten Menschen in identischen Rollen völlig unterschiedlich, weil es an echter Klarheit fehlt. Fragen Sie drei Schichtleitungen, Stationsärztinnen oder Oberärztinnen nach ihren jeweiligen Verantwortlichkeiten und festen Aufgaben, dann werden sie vermutlich jeweils drei voneinander abweichende Antworten erhalten. Dieses Klarheitsdefizit wird im Alltag dann mühsam durch maximale Flexibilität und Individualität der Mitarbeitenden aufgefangen.

Wenn wir dagegen Struktur schaffen, reduzieren wir Spielräume für Missverständnisse und geben den Mitarbeitern sichtbare Planken und Sicherheit für ihr tägliches Tun. Das Werkzeug hierfür sind präzise, personenunabhängige Rollenprofile. Statt das im Frühdienst einfach irgendwie oder nur grob umrissen gearbeitet wird, gibt es glasklare Profile für jede Rolle, wie Pflege 1, Service 1, Stationsarzt 1. Jeder diensthabenden Person wird eine oder auch mehrere feste Rollen zugeordnet.

Weil die Aufgaben darin exakt definiert sind, entstehen keine Lücken in der Abarbeitung. Zumindest nicht aufgrund mangelnder Klarheit. Jeder weiß genau, was zu tun ist.

Oder schauen wir uns die schwierige Rolle eines typischen OP-Koordinators an. Wenn man für eine Schlüsselposition, wie den OP-Koordinator, ein präzises Rollenprofil mit klaren Entscheidungsbefugnissen und Verantwortlichkeiten verabschiedet, werden machtpolitische Konfliktfelder zwischen den Bereichen sofort sichtbar und können systematisch gelöst werden. Mit dem Profil würde zumindest klargestellt, was genau gewollt ist. Alle Machtkämpfe würden sich nur noch darum drehen, die definierten Verantwortlichkeiten, Entscheidungsbefugnisse und Aufgaben durchzusetzen, oder umgekehrt, zu akzeptieren. Über das Wie und Was gibt es dagegen keine Diskussionen mehr.

Struktur bedeutet nicht nur Rollen und Zuständigkeiten. Struktur bedeutet auch Ordnung. Geräte liegen dort, wo man sie erwartet. Material hat seinen festen Platz und niemand muss morgens zehn Minuten nach einem Infusionsständer oder einem Toilettenstuhl suchen. Das Grundprinzip Struktur schaffen lässt sich wirklich nicht hoch genug einschätzen. Chaos beginnt selten mit einem großen Knall. Es beginnt meistens ganz leise, mit einer unklaren Zuständigkeit, mit einem Gerät ohne festen Platz. Mit einer Aufgabe, bei der jeder glaubt, der andere würde sie erledigen. Für Philin bedeutet Struktur, dass sie ihre Rolle exakt kennt und weiß, welche Aufgaben sie zu erledigen hat.

Mindestens ebenso wichtig ist, dass sie genau weiß, wofür sie nicht zuständig ist. Denn auch Nein sagen zu können und zu dürfen, leistet einen Beitrag zu Struktur und Stabilität.

Überlastung vermeiden

Das zweite Grundprinzip, Überlastung, entsteht, wenn zu einem Zeitpunkt mehr Aufgaben anfallen oder mehr Ressourcen benötigt werden, als sich real bewältigen lassen. Sie entsteht nicht zwangsläufig, weil Personal oder andere Ressourcen fehlen. Häufig entsteht sie, weil wir vorhandene Ressourcen zur falschen Zeit brauchen, zum Beispiel, weil der Arbeitsanfall stark schwankt und sich viel Arbeit auf einen kurzen Zeitraum konzentriert. Dann passiert wieder alles auf einmal. Das Verbesserungsziel lautet dann: Glättung von Schwankungen. Sobald wir den Arbeitsanfall gleichmäßiger über den Tag verteilen, läuft das Gesamtsystem insgesamt ruhiger und die vorhandenen Ressourcen werden besser ausgenutzt. Die Entzerrung von Aufnahmen und Entlassungen würde beispielsweise wahre Wunder bewirken. Statt alle geplanten Patienten morgens um sieben Uhr einzubestellen und alle Entlassungen hektisch bis zehn Uhr durchzuprügeln, könnten wir die Zeiten über den Tag verteilen und insgesamt damit den Patientenstrom glätten. Viele Patienten ließen sich auch gezielt am Nachmittag oder Abend des Vortages entlassen. Das entlastet den morgendlichen Ballungszeitraum und das Bett steht morgens sofort für geplante Patienten bereit.

Was in jedem Fall keinen Sinn macht, ist, erst alle Patienten zu entlassen und dann alle aufzunehmen. Meist führt dieses Verfahren ohnehin nur dazu, dass Aufnahmen und Entlassungen gleichzeitig passieren müssen und es dann, meist jeden Morgen, zu nicht auflösbaren Belastungsspitzen für Pflegende und Ärztinnen führt. Das wäre tatsächlich der einzige Weg, der für niemanden einen Vorteil bietet. Oder schauen Sie sich die typischen Morgende eines chirurgischen Assistenzarztes an. Eigentlich soll er pünktlich um acht Uhr im OP am Tisch stehen und den ersten Schnitt vollziehen. So sagt es zumindest das OP-Statut. Tatsächlich ist seine Zeit vor OP-Beginn derart vollgestopft mit nicht nur vielen Tätigkeiten, sondern vor allem mit unkalkulierbar langen Aufgaben. Patienten der Nacht kurz ansehen, einen eiligen Arztbrief korrigieren. Die typische unkalkulierbar lange Arztbesprechung und vielleicht noch einiges mehr. Das alles soll möglichst zwischen sieben Uhr dreißig und acht Uhr passieren.

Eigentlich planen wir täglich Abläufe ein, von denen wir bereits morgens wissen, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit scheitern werden. Und tatsächlich scheitern sie, und zwar täglich. Anstatt jeden Tag wieder hilflos gegen die identische Unmöglichkeit anzukämpfen, versuchen wir, den Morgen zu entzerren. Wir verlagern Aufgaben auf andere Personen oder auf andere Zeiträume. Vielleicht übernimmt dieser Assistenzarzt auch besser die zweite Operation des Tages. Denkt man noch radikaler, so könnte man den OP-Beginn insgesamt auf acht Uhr dreißig oder gar neun Uhr verlegen. Selbstredend mit allen Konsequenzen. Aber auch das wäre eine denkwürdige Art der Glättung.

Für die Notaufnahme wäre es ein echter Befreiungsakt, wenn Patienten beispielsweise innerhalb von dreißig Minuten nach der Entscheidung zur stationären Aufnahme auf die Zielstation verlegt würden, statt über Stunden in der Notaufnahme geparkt zu werden. Würde eine solche Überfüllung einmal im Monat eintreten, okay. Aber jeden Tag? Dann läuft doch etwas grundlegend schief. In Wahrheit missbrauchen wir die Notaufnahme als unbezahlte Pufferzone für stockende Stationsprozesse. Wir parken in der Notaufnahme das Problem, anstatt es dort sichtbar zu machen, wo es gelöst werden kann, nämlich direkt auf den Zielstationen. Die Verlegung auf die Station ist selbstverständlich ein Prozessthema. Die Pufferwirkung tritt jedoch als Überforderungssituation in der Notaufnahme auf und zerstört dort jeden strukturierten Prozess.

Störungen vermeiden

Das dritte Grundprinzip lautet Störungen vermeiden. Störungen sind Ereignisse, die uns aus dem Handlungsfluss reißen. Telefonate, das Klingeln von Patienten, spontane Nachfragen oder plötzliche Anordnungen. Überhaupt jede Art von Lautstärke. Jede Unterbrechung kostet Zeit, erhöht die Fehleranfälligkeit und erzeugt durch Kettenreaktionen massive Unpünktlichkeit im nachgelagerten System. Sowas kommt von sowas. Wenn Philin ständig gestört würde, könnte sie ihren wunderschönen Tagesplan vermutlich bereits um sechs Uhr dreißig abhaken. Manche meinen sogar, es würde vor sechs Uhr passieren.

Nehmen wir als erstes Beispiel das Liberoprinzip auf einer Station. Ein Experiment auf einer vierzig Bettenstation hat folgendes gezeigt: Statt dass vier Pflegende auf ihren Runden ständig unterbrochen werden, wird das Team aufgeteilt. Drei Pflegekräfte versorgen die Patienten möglichst störungsfrei. Die vierte Person ist der Libero. Er hält Störungen von den drei Kolleginnen und Kollegen fern, nimmt Anrufe entgegen und besorgt fehlendes Material. Er hilft, wenn Hilfe benötigt wird. Auf diese Weise trägt er dazu bei, dass Philin nicht gestört wird und ihren Tagesplan verlässlich einhalten kann. Eine solche Maßnahme sorgt nicht nur für Stabilität, weil alles pünktlicher und zuverlässiger erledigt wird. Die spannende Erkenntnis war: Nicht die vierte Pflegekraft arbeitet weniger produktiv, im Gegenteil, sie macht die Arbeit der anderen drei überhaupt erst produktiv, so dass insgesamt ein signifikanter Zeitvorteil heraussprang. Denn das Zeitfresserpotenzial von Störungen ist unschätzbar gigantisch. Und wenn es schon in einem ersten Wurf nicht gelingt, sämtliche Störungen sofort zu vermeiden, und das wird uns im Krankenhaus vermutlich niemals gelingen, so versuchen wir zumindest möglichst wenige Personen in ihren effizienten Routinen mit derartigen Störungen zu belasten. Unter dem Strich gewinnen so alle.

Oder wussten Sie, dass Pflegende oder Ärztinnen pro Schicht sechzig mal oder häufiger durch interne Anrufe unterbrochen werden, weil Informationen oder Ressourcen fehlen, Anordnungen mündlich erteilt werden oder einfach nur gedrängelt wird, damit endlich etwas passiert. Ein signifikanter Anteil solcher Anrufe würde bereits entfallen, wenn diagnostische und therapeutische Maßnahmen oder Operationen zeitlich exakt terminiert wären und diese Termine zuverlässig eingehalten würden. Viele telefonische Abstimmungen wären dann vollkommen obsolet. Wie viele Telefonate könnten zeitlich entfallen, wenn Anordnungen und Dokumentationen in Echtzeit und vollständig vorliegen würden? Oder wenn Material und Medikamente verlässlich verfügbar wären?

Sie können es selbst ausprobieren. Stellen Sie Ihrem Team die Frage, wie sich fünfzig Prozent des Patientenklingelns vermeiden lassen. Ein erklecklicher Anteil des Klingelns vom Patienten geschieht nicht, weil sie ein dringendes Bedürfnis verspüren oder sich gar in einem kritischen Zustand befinden. Meist geht es um eine spontane Frage: das Fenster schließen oder um ein fehlendes Getränk. Weil das Klingeln selbst nichts über das zugrunde liegende Problem verrät, werden Pflegende in ihrer laufenden Tätigkeit unterbrochen. Sie stürmen los, immer in dem Bewusstsein, dass es sich ja um einen Notfall handeln könnte.

Wenn Sie Ihrem Team die Frage stellen, wie man dieses Klingeln reduzieren könnte, werden Sie in kürzester Zeit zehn oder noch viel mehr Vorschläge hören. Regelmäßige und pünktliche Servicerunden, ausreichende Getränke vor Ort, gezielte Patienteninformation oder eine bessere Erklärung zum korrekten Gebrauch der Notrufklingel. Das heißt: keine Raketentechnik, an keiner Stelle. Jede Maßnahme wird zu einer gewissen Reduktion von Störungen beitragen. Stellen Sie sich vor, Sie könnten pro Pflegende und pro Schicht allein durch diese Maßnahmen zehn oder zwanzig Störungen pro Tag vermeiden. Das wäre bereits ein kräftiger Beitrag dafür, dass in unserem Beispiel Philin in ihren Tagesplan deutlich stabiler einhalten kann.

Oder, letztes Beispiel: Schauen Sie sich die klassischen Arztzimmer an, viele Ärztinnen und Ärzte auf engstem Raum. Es wird geredet. Das Telefon klingelt ohne Unterlass. Ständig rennt jemand rein oder raus. Wer sich unter solchen Bedingungen auf das Diktieren eines fehlerfreien Arztbriefes konzentrieren möchte, wird erst viel Energie und dann mindestens die dreifache Zeit benötigen. Leichter lassen sich Nerven und Geld kaum verbrennen. Nebenbei bemerkt: Die Reduktion von Störungen leistet per se schon einen Beitrag zur Reduktion von Verschwendung.

Stabilität als Fundament

Das waren nun die ersten drei von sechs Grundprinzipien für eine schlanke Organisation. Die weiteren drei werde ich sukzessive in weitere Episoden integrieren. Mir sind zwei Aspekte wichtig, die ich zum Ende nochmal aufgreifen möchte. Diese drei Grundprinzipien hängen nicht lose nebeneinander. Sie sind vielmehr ein festes Element dieser neuen Logik von Veränderung und Verbesserung. Im Moment sprechen wir nicht zuerst über Prozesse selbst, sondern über die Bedingungen, unter denen Regeln und standardisierte Abläufe überhaupt funktionieren können. Wir schaffen Schritt für Schritt ein Umfeld, in dem solche Regeln nicht nur beschrieben, sondern im Alltag auch verlässlich ausgeführt werden können.

Wie soll eine Station eine Entlassung strukturiert und pünktlich durchführen, wenn der Arztbrief noch fehlt, weil die Ärztinnen und Ärzte im morgendlichen Chaos keine Ruhe zur Korrektur hatten. Wie soll eine Pflegende an einer Visite teilnehmen, wenn bis kurz vorher unklar bleibt, wann sie überhaupt beginnt? Und wie soll ein Transportdienst einen Patienten pünktlich in den OP bringen, wenn vorher nicht feststeht, wann der Patient tatsächlich vorbereitet ist? Genau an diesen Fragen zeigt sich, worum es wirklich geht.

Sie sehen: Wir schaffen auf mehreren Ebenen die Grundlage für standardisiertes Arbeiten. Und wir tun das nicht abstrakt, sondern sehr konkret, indem wir die Voraussetzungen schaffen, unter denen strukturiertes Arbeiten im Alltag überhaupt möglich wird. Auch wenn meine Beispiele vor allem aus der Pflege, der ärztlichen Arbeit und dem Stationsalltag stammen. Das gleiche Prinzip gilt selbstverständlich für andere Berufsgruppen, Funktionen und Organisationsbereiche. Eine Radiologie kann ihre knappen Kapazitäten nur dann gut nutzen, wenn sie verlässliche Termine vergibt, die von den vorgelagerten Bereichen auch eingehalten werden. Eine strukturierte Patientenaufnahme kann erst dann kurz und pünktlich ablaufen, wenn auch der Arzt oder die Ärztin pünktlich kommen kann. Im Grunde können Sie das ganze Krankenhaus auf diese Weise durchdeklinieren.

In diesem Sinne beende ich diese Episode, erst einmal vielen Dank fürs Zuhören und Mitdenken. Wenn Ihnen diese Episode geholfen hat, empfehlen Sie den Podcast gerne weiter oder schreiben Sie mir einen Kommentar, ein Beispiel aus Ihrer Praxis oder auch jede andere Frage oder Bemerkung. Hoffentlich bis zum nächsten Mal.

Vielen Dank für Ihre Zeit und Ihr Interesse.

Bleiben Sie neugierig.

Ihr Jörg Gottschalk.