Im Krankenhaus wird viel organisiert – nur nicht der Behandlungsprozess

Episode 13 – Krankenhausführung neu denken von Jörg Gottschalk

Liebe Hörerinnen und Hörer, herzlich Willkommen zu einer neuen Episode von Krankenhausführung neu denken. Mein Name ist Jörg Gottschalk. Wie so häufig im Kontext von Lean Hospital möchte ich mit Ihnen den Versuch unternehmen, etwas neu, also anders zu denken. In diesem Fall die Steuerung des gesamten Behandlungsflusses. Wir sprechen über die stationszentrierte Behandlungssteuerung. Ich bin sehr gespannt auf Ihre Kommentare.

Krankenhäuser haben ein sehr grundlegendes Organisationsproblem, das alle eigentlich gewünschten Erfolge überlagert. Für den Behandlungsprozess eines Patienten als Ganzes ist niemand verantwortlich. Viele Berufsgruppen und Bereiche verantworten einzelne Leistungen oder Organisationseinheiten oder Fachabteilungen. Aber niemand steuert verbindlich, dass Diagnostik, Therapie, Pflege und Entlassung vollständig und ohne Verzögerung ausgeführt werden. Die Verweildauer ist mehr ein Zufallsprodukt als ein systematischer Steuerungsprozess. Die Folge sehen wir jeden Tag. Patienten warten auf Untersuchungen, Befunde, Entscheidungen, Therapien oder am Ende auf ihre Entlassung. Sie bleiben damit vielfach länger im Krankenhaus, als es medizinisch eigentlich notwendig wäre. Dabei liegt die Lösung erstaunlich nah. Die Station muss den Behandlungsprozess steuern. Hier ist der Patient. Hier laufen die Informationen zusammen. Von hier geht er zur Diagnostik, in den OP oder zur Therapie. Und hierher kommt er immer wieder zurück. Die Station ist deshalb nicht nur ein Ort von Medizin und Pflege. Sie ist die natürliche Schaltstelle des stationären Behandlungsgeschehens.

Auf den ersten Blick könnte man sagen: Für den Behandlungsprozess ist doch die Chefärztin oder der Chefarzt verantwortlich. Natürlich tragen sie eine erhebliche medizinische Verantwortung. Aber das ist etwas anderes als die tägliche operative Steuerung eines Patienten, die ja quer zu zahlreichen Verantwortungsbereichen verläuft. Der Chefarzt einer chirurgischen Abteilung besitzt beispielsweise keinen maßgeblichen Einfluss auf Radiologie, Labor oder Physiotherapie. Formal auch nicht auf die Pflege, solange es nicht um konkrete medizinische Anordnungen geht. Gleichzeitig behandelt seine Abteilung oft Dutzende Patienten. Unbestritten ist, dass eine Fachabteilung eine wichtige interne Ordnungskategorie des Krankenhauses ist. Sie strukturiert medizinische Zuständigkeiten, auch ansatzweise Verantwortung und Ressourcen. Aber sie ist nicht die Einheit, in der der Behandlungsprozess eines einzelnen Patienten jeden Tag operativ gesteuert werden kann. Der Patient liegt nicht in einer Fachabteilung. Der Patient liegt auf einer Station.

Und genau hier liegt der Unterschied zwischen Fachabteilungsverantwortung und Patientenverantwortung. Patientenverantwortung bedeutet: Was passiert morgen mit diesem Patienten? Was muss heute geschehen? Welche Diagnostik fehlt? Welche Entscheidung steht aus? Was verzögert die Behandlung? Und vor allem: Wer kümmert sich darum? Diese Fragen können nur dort beantwortet werden, wo der Patient liegt. Auf der Station.

Krankenhäuser sind überwiegend vertikal organisiert. Radiologie organisiert Radiologie. Das Labor das Labor, die Pflege die Pflege. Ärztliche Bereiche organisieren Medizin, OP und Funktionsbereiche versuchen, ihre knappen Ressourcen möglichst sinnvoll einzusetzen. Das alles ist nachvollziehbar. Der Patient bewegt sich aber horizontal durch alle Organisationsbereiche und Funktionen. Er braucht vielleicht morgens eine Blutentnahme, danach ein CT, ein dringliches Konsil, anschließend eine ärztliche Entscheidung und schließlich die Vorbereitung seiner Entlassung. Ob jeder Bereich für sich gut arbeitet, sagt noch nichts darüber aus, ob diese Leistungen sinnvoll und ohne unnötige Wartezeit aufeinander folgen. Die Silos funktionieren vielleicht, aber der Patient wartet zwischen den Silos.

Deshalb muss irgendjemand den Gesamtprozess führen.

Die Station ist dafür der naheliegende Ort. Hier wird sichtbar, was geplant ist, was bereits geschehen ist und was noch fehlt. Hier fällt auf, wenn ein Befund fehlt, eine Untersuchung nicht stattgefunden hat, eine Entscheidung aussteht oder eine Entlassung an einer Kleinigkeit hängt. Die Station ist damit die kleinste organisatorische Einheit, die den Behandlungsprozess eines Patienten tatsächlich überblicken und täglich steuern kann. Man könnte es zugespitzt sagen: Die Station ist der Fließbandersatz des Krankenhauses. Natürlich ist ein Patient kein Werkstück. Ein Krankenhaus ist auch keine Waschmaschinenproduktion. Aber ein Behandlungsprozess braucht Fluss. Diagnostik, Therapie und Entscheidungen müssen in einem möglichst kurzen und für den Patienten sinnvollen Takt aufeinander folgen. Stillstand erzeugt keinen Nutzen. Er bindet Betten, belastet Mitarbeitende, verlängert den Aufenthalt und kostet Geld. Der Patient muss fließen und die Station soll dafür sorgen, dass er fließt.

Damit kommen wir zu einem entscheidenden Punkt. Es reicht nicht, einer Station Verantwortung zuzuschreiben. Die Organisation muss ihr auch ermöglichen, diese Verantwortung tatsächlich wahrzunehmen. Und genau hier machen Krankenhäuser immer wieder denselben Fehler Sie vergeben scheinbar Verantwortung und sozialisieren anschließend die Probleme. Eine Station bekommt ihre Patienten nicht rechtzeitig entlassen. Dann werden neue Patienten eben auf andere Stationen gelegt. Die Diagnostik funktioniert nicht schnell genug. Dann wird das Thema eben irgendwann auf einer höheren Ebene diskutiert. Die Verweildauer steigt, dann beschäftigt sich das Controlling damit oder der Druck auf die Fachabteilung bzw. ihre Chefärzte wächst. All das kann im Einzelfall notwendig sein, aber es hat immer und ohne Ausnahme eine gefährliche Nebenwirkung. Das Problem verschwindet von dort, wo es entstanden ist oder zumindest unmittelbar sichtbar wird.

Außenlieger sind dafür ein gutes Beispiel. Wenn eine Station ihre Patienten regelmäßig auf andere Stationen auslagern kann, ist das eigene Kapazitätsproblem zunächst entschärft. Aber eben nur scheinbar. Denn dann sinkt auch der Druck, nach den Ursachen zu fragen. Warum dauert die Behandlung bei uns so lange? Warum finden Untersuchungen zu spät statt? Warum wird die Entlassung nicht früher vorbereitet? Warum warten Patienten? Anstatt das Problem selbst zu lösen, wird es auf eine andere Station verlagert, die jetzt selbst mit dem Problem kämpfen muss. Mit einem Problem, das sie vorher nicht hatte.

Meine Erfahrung ist ziemlich eindeutig: Wo besonders viele Außenlieger entstehen, lohnt sich fast immer ein genauer Blick auf Verweildauer und interne Abläufe. Man wird vermutlich feststellen: Meist sind die Abteilungen mit der höchsten Außenliegerzahl auch die Abteilungen mit dem größten Verweildauerproblem. Außenlieger schaffen keine zusätzliche Kapazität. Sie verteilen ein Problem. Wer Verantwortung will, muss also Probleme dort sichtbar lassen, wo sie auch gelöst werden können. Das gilt allerdings in beide Richtungen. Auch andere Bereiche dürfen ihre eigenen Probleme nicht einfach auf die Station verlagern. Stationszentrierte Verantwortung bedeutet nicht, dass die Station künftig für alles verantwortlich ist, was im Krankenhaus nicht funktioniert. Sie führt den Behandlungsprozess und macht sichtbar, wo dieser Prozess gestört wird. Und genau dort muss dann gehandelt werden. Entweder sofort, um den Prozess am Laufen zu halten. Oder besser so, dass immer wieder auftretende Probleme in die Verbesserungsroutinen eingesteuert werden.

Besonders deutlich wird das auch am Beispiel der Verweildauer. In vielen Krankenhäusern wird sie intensiv gemessen. Es gibt Berichte, Dashboard, Durchschnittswerte und Benchmarks. Sie wird in Controllinggesprächen diskutiert und mit Zielwerten verglichen. Das alles mag sinnvoll sein, nur kein Patient verlässt dadurch einen Tag früher das Krankenhaus. Die entscheidende Frage lautet nicht: Wie hoch war unsere durchschnittliche Verweildauer im letzten Monat? Sondern: Was muss heute mit diesen Patienten passieren, damit es weitergeht? Und was müssen wir heute vorbereiten, damit morgen nichts unnötig wartet? Diese Fragen müssen morgens gestellt werden oder am Tag zuvor. Für jeden einzelnen Patienten. Und zwar so lange noch Zeit besteht, etwas zu organisieren.

Ich habe erlebt, wie eine internistische Station ihre Verweildauer innerhalb von nur zwei Wochen nahezu halbiert hat. Nicht durch ein neues IT System, nicht durch ein großes Projekt und auch nicht durch zusätzliche Managementstellen. Die Station machte die Verweildauer schlicht zu einer gemeinsamen operativen Aufgabe. Auf einem großen Patientenboard wurden die für die Steuerung entscheidenden Informationen sichtbar gemacht. Was ist heute geplant? Was muss morgen passieren? Welche Untersuchung fehlt? Welche Entscheidung steht aus? Was verhindert die Entlassung? Die meisten dieser Informationen waren auch vorher schon irgendwo im Krankenhausinformationssystem vorhanden. Aber sie waren verteilt und versteckt. Das Board machte sie auf einen Blick sichtbar für alle. Pflege und Ärzte trafen sich morgens dort zur Vorbereitung des Tages und der Visite. Und plötzlich stand bei jedem Patienten dieselbe Frage im Raum: Was muss heute passieren, damit dieser Patient möglichst zügig durch seine Behandlung kommt? Damit war Verweildauer kein abstrakter Monatswert mehr, sondern sie wurde zur täglichen Aufgabe des Teams, also zu einer Steuerungsaufgabe. Und das bei jedem einzelnen Patienten. Ein KIS speichert Informationen, ein gutes Board dagegen steuert Aufmerksamkeit. Ob nun analog oder digital. Gute Steuerung erklärt eben nicht im Nachhinein, warum ein Patient gestern nicht entlassen werden konnte. Gute Steuerung verhindert, dass er morgen immer noch da ist.

Der typische Reflex, auf Koordinationsprobleme zu reagieren, lautet im Krankenhaus häufig: Wir brauchen eine neue Stelle oder ein neues Management. Gute Beispiele, Sie kennen sie alle: Case Management, Belegungsmanagement, Prozessmanagement, Entlassmanagement und noch einige andere. Viele dieser Funktionen sind durchaus sinnvoll und werden auch gebraucht. Aber sie lösen meist das Grundproblem nicht, wenn die Verantwortung für den tatsächlichen Behandlungsprozess weiterhin außerhalb der Station liegt. Wir sollten deshalb nicht bei jeder organisatorischen Schwäche eine weitere Managementfunktion um die Station herum bauen. Wir sollten stattdessen die Einheit stärken, in der das Behandlungsgeschehen ohnehin zusammenläuft. Nicht mehr Management um die Station herum, sondern mehr Verantwortung und Steuerung auf der Station. Die Station wird einfach zur obersten Steuerungseinheit. Damit würde sich natürlich ihre Rolle grundlegend verändern. Heute versuchen die Mitarbeitenden auf einer Station - zuvorderst die Pflege - die vielen kleinen Puzzlestücke einer fragmentierten Organisation irgendwie zu einem Ganzen zusammenzufügen. Sie telefonieren Befunden hinterher, suchen Ansprechpartner, koordinieren Untersuchungen und versuchen, Störungen irgendwie zu kompensieren. Vieles davon geschieht informell aus einer persönlichen Verantwortung heraus. Und es passiert nebenbei, ohne dass dafür Zeit eingeplant wäre. Und genau das müsste sich natürlich ändern.

Die Station wäre also nicht mehr nur der Ort, an dem Patienten liegen, gepflegt und medizinisch behandelt werden. Sie würde zur operativen Steuerungseinheit des Behandlungsprozesses. Hier wird der Tag vorbereitet, hier werden Verzögerungen sichtbar. Hier werden Aufgaben verteilt. Und die Station sorgt nicht nur dafür, dass Patienten durch den Prozess kommen. Sie arbeitet gleichzeitig daran, dass dieser Prozess auch kontinuierlich besser wird. Wiederkehrende Probleme sollen eben nicht jeden Tag aufs Neue mühsam kompensiert werden müssen. Sie werden sichtbar gemacht und dauerhaft beseitigt.

Das ist genau das, was im Teamboarding auf einer Station passiert. Ich habe ja über die Methode mehrfach auch in diesem Podcast berichtet. Und genau darin liegt der Unterschied zwischen Organisation und Improvisation.

Damit verändert sich zwangsläufig auch die Rolle der Stationsleitung. Sie wäre nicht mehr hauptsächlich für Dienstpläne, Personalprobleme, Material oder pflegerische Organisation zuständig. Gemeinsam mit der ärztlichen Seite wird sie zur zentralen Managerin des Behandlungsgeschehens. Sie hält den Prozess zusammen, sie organisiert die tägliche Steuerung. Sie sorgt für Transparenz. Sie fordert Entscheidungen ein. Sie macht Störungen sichtbar. Und sie sorgt gemeinsam mit dem Team dafür, dass wiederkehrende Probleme eben nicht jeden Tag neu auftreten. Damit bekäme eine heute häufig völlig unterschätzte Leitungsrolle eine grundlegend andere Bedeutung. Doch dafür reicht es nicht, der Stationsleitung einfach zusätzliche Aufgaben zu geben. Das Modell funktioniert nur, wenn Verantwortung tatsächlich ernst gemeint ist. Eine funktionierende Verantwortungsübertragung braucht nämlich drei Dinge: eine klare Aufgabe, die notwendige Kompetenz und die Verantwortung für das Ergebnis. Wer für den Patientenfluss verantwortlich ist, muss Entscheidungen treffen. Prioritäten setzen. Probleme auch eskalieren und Leistungen anderer Bereiche verbindlich einfordern können. Vor allem braucht die Station einen geschützten Handlungsraum. Wenn Belegungsmanagement, Pflegedirektion, Chefärzte, Fachabteilung oder andere zentrale Funktionen jederzeit beliebig in die operative Steuerung eingreifen können und dürfen, bleibt von der Verantwortung am Ende wenig übrig. Dann soll die Station zwar das Ergebnis verantworten, kann aber die Bedingungen, unter denen dieses Ergebnis entsteht, nicht ausreichend beeinflussen. Dann suchen wir nicht Verantwortliche, sondern wir suchen im Grunde Schuldige. Das kann nicht funktionieren. Verantwortung übertragen heißt immer auch Eingriffsrechte abgeben. Natürlich braucht eine Station Ziele, Regeln und auch klare Grenzen. Aber innerhalb dieses Rahmens muss sie ihren Behandlungsprozess eigenständig steuern können. Das bedeutet auch, ihr zu vertrauen. Man kann nicht dezentrale Verantwortung fordern und dann bei jeder Abweichung sofort wieder zentral eingreifen. Man kann einfach nicht erwarten, dass eine Stationsleitung Verantwortung übernimmt und ihr gleichzeitig wesentliche Entscheidungen aus der Hand nehmen. Halbe Verantwortung ist keine Verantwortung.

Am Ende ist der Gedanke eigentlich ziemlich einfach. Ein Patient braucht einen Ort, an dem sein Behandlungsprozess als Ganzes gesehen wird. Ein Prozess braucht eine Einheit, die sich für den Verlauf nicht nur verantwortlich fühlt, sondern es auch formal und praktisch ist und diese Verantwortung auch annimmt. Die Fachabteilung bleibt wichtig, die Funktionsbereiche bleiben wichtig, zentrale Managementfunktionen natürlich auch. Aber die tägliche Behandlung braucht einen eindeutigen Mittelpunkt. Und dieser Mittelpunkt ist in diesem Konzept die Station. Denn hier ist der Patient. Hier läuft sein Behandlungsgeschehen zusammen. Hier muss die Verantwortung sichtbar werden.

Ich hoffe sehr, dass Sie sich mit diesem Gedanken anfreunden können und das tun, was wir im Lean immer tun: Wir starten ein lokales Experiment und schauen, was dabei herauskommt.

Ich glaube, dass wir mit dieser Art von Steuerung sehr viele Probleme gelöst bekommen und vor allen Dingen einen zentralen Anker für Verbesserung schaffen. Das war's für heute. 

Ich hoffe, wir hören uns beim nächsten Mal wieder.

Bleiben Sie gesund und neugierig. 

Bis bald, Ihr Jörg Gottschalk.